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甲亢治疗的反思

发布日期:2018年08月20日

甲亢是临床上常见的一种内分泌疾病,临床表现包括多汗、消瘦、心悸和体重减轻等,而病因主要为格雷夫斯病(Graves病)。经典的Graves病包括弥漫性甲状腺肿、突眼和胫前粘液性水肿,同时伴有甲亢。多年来治疗和研究甲亢的思路主要针对甲状腺病变本身,而对其他器官考虑较少。通常用他巴唑或丙基硫氧嘧啶辅以β受体阻滞剂进行治疗。若甲亢症状能得以控制,病人一般需用药1年甚至更长。许多病人停药后甲亢症状复发,需要继续服药。重要的是病人常因白细胞减少、肝功能受损和/或皮肤瘙痒而中断治疗,否则就会出现严重的并发症。当药物治疗失败后,服用放射性碘或行甲状腺次全切除术就成为一种必然的选择,其不良后果显而易见。若服用放射性碘量偏低,则甲亢症状难以控制;若服碘过量,又会造成永久性甲状腺功能减低(甲低),手术后甲亢复发也较常见。若出现严重的白细胞减少,就会诱发感染、高热,甚至败血症;有的病人服药后肝功能受损,出现黄疸,甚至死亡。有鉴于此,我们有必要重新认识甲亢的发病机理,对我们的治疗策略进行反思。

?????实际上,甲亢仅是一组症状,是甲状腺功能状态的临床反映,即血中高T3导致的高代谢征候群,表现为多汗、心悸和体重减轻。就多数病人而言,血中高T3是甲状腺自身免疫病变的结果,同时伴有其他内分泌腺病变和器官受损。恰恰是这些病变给病人的生命造成威胁。治疗开始前,有些病人的白细胞偏低或略高于4.0×109/L,若从甲亢治疗入手,后果难以预料。少数病人的肝功能在治疗前已有异常,总胆红素和直接胆红素轻度升高和/或部分转氨酶升高,而肝炎的血清学指标阴性。因此,病人在使用他巴唑后不久出现白细胞迅速减少和/或黄疸。这些临床现象与疾病的病理过程有关,但也与我们对疾病的认识和治疗不当有关。除甲亢这一共有特点外,该病几乎可以累及人体的所有器官,如眼、甲状腺、皮肤、指甲、肝脏、肾脏、心脏、毛发、肌肉、肾上腺和胰腺等。Graves病甲亢病人可有突眼、甲状腺弥漫性肿大,可闻血管杂音和T3、T4分泌增多,出现甲亢症状;皮肤干涩,偶有病人合并白癜风;肝脏受损表现为直接胆红素升高,和/或伴有间接胆红素升高,和/或出现多种转氨酶升高;较多的病人血钾偏低,常以心前区不适或心脏早博而就诊;病人心悸可能为心脏受累与血清T3、T4升高重叠在一起,但甲亢房颤的发生不一定与血清T3升高成完全的正相关,而是心肌受累的一个很好的明证。

?????总之,这些受累器官的不同组合可使病人具有各种各样的临床表现,可能为一种抗体所致,也可能与血清中的未知抗体有关。有鉴于此,糖皮质激素理应为治疗该病的首选药物,而不是通常使用的他巴唑。他巴唑最好在使用糖皮质激素一段时间(2~4周)后在使用,以避免可能出现的白细胞减少和/或旰功能受损等,但此种治疗策略应限于自身免疫性甲状腺疾病。因此,用糖皮质激素作为首选药物可以有效地阻止抗体对相关器关的损害并避免他巴唑所致的危险副作用,而不要等到白细胞明显减少后在使用。


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